Гипофосфатемический рахит (ГФР)

Гипофосфатемический рахит (ГФР) – это наследственная группа заболеваний, характеризующаяся повышенным выведением фосфора из организма, что приводит к нарушению минерализации костной ткани с последующим развитием клинической картины рахита. 
Х-сцепленный доминантный ГФР (Х-ГФР) – наиболее распространенная форма ГФР, она ассоциирована с мутациями в гене PHEX. Х-сцепленный доминантный гипофосфатемический рахит встречается с частотой 1:20 000 живых новорожденных.
В норме фосфор поступает в организм с пищей и всасывается в кишечнике за счет активного витамина D-1,25 (ОН)2D3 (1,25-дигидроксихолекальциферол).
В почках до 90% фосфатов поступает обратно (реабсорбируется) в кровь за счет работы натрий-фосфорных котранспортеров. 
Работу этих транспортеров контролируют витамин D посредством стимуляции, паратгормон (ПТГ) и фактор роста фибробластов 23.
В большинстве случаев у пациентов с Х-ГФР нарушен контроль образования FGF23 – этот гормон в крови повышен. Высокий уровень FGF23 приводит к нарушению реабсорбции фосфора в почках и развитию гиперфосфатурии (повышенного уровня фосфора в моче). 
Гормон FGF23 блокирует работу фермента 1альфа-гидроксилазы и нарушает в почках процесс перехода витамина Д из неактивной̆ формы в активную. Также гормон FGF23 увеличивает активность фермента 24-гидроксилазы в организме, а он разрушает витамин Д. 
Снижение образования активной формы витамина Д (кальцитриола) вызывает компенсаторное повышение паратгормона (вторичный гиперпаратиреоз). Повышение паратгормона еще больше увеличивает выведение фосфора из организма (гиперфосфатурию).
Чрезмерное выведение фосфора из организма с мочой приводит к аномально низкому уровню фосфора в крови (гипофосфатемии).
 

Симптомы

Основные симптомы заболевания в детском возрасте: 
•    гипертрофия лобных бугров;
•    рахитические деформации грудной клетки (рахитические «чётки»); 
•    рахитические «браслетики» на запястьях;
•    задержка роста или низкий рост; 
•    боль в костях и мышцах; 
•    гипотония мышц;
•    быстрая утомляемость при ходьбе (как следствие, ребёнок просится на руки или посидеть); 
•    проблемы с зубами – позднее прорезывание, раннее выпадение, кариес, абсцессы; 
•    деформации ног – О-образная (варусная) и Х-образная (вальгусная), «дующий ветер»;
•    нарушение походки (походка по типу «утиной»); 
•    возможен краниостеноз.

Проявления заболевания во взрослом возрасте: 

•    боль в костях, суставах и мышцах; 
•    мышечная слабость; 
•    проблемы с зубами (частые абсцессы, кариес, пародонтоз); 
•    остеомаляция;
•    переломы или неполные переломы, случайно выявляемые при рентген-исследовании; 
•    слабая растяжимость связок и сухожилий; 
•    нарушение ходьбы («переваливающаяся» или прихрамывающая походка); 
•    нарушение подвижности суставов (энтезопатии, артрозы); 
•    снижение слуха; 
•    низкий рост; 
•    артериальная гипертензия; 
•    внекостная кальцификация.
 

Диагностика

Диагностика Х-ГФР основана на клинической картине, лабораторных исследованиях, рентгенографии, генетическом анализе.
Клиническая картина представляет собой описанные выше симптомы: деформации, походка, низкий рост и т.д.

Рентгенография суставов при подозрении на рахит – коленный (бедренная и большеберцовая кости) и лучезапястный (локтевая и лучевая кости). К начальным признакам относятся расширение эпифизарных хрящевых пластинок, формирование неровностей контуров метафизов. Иными словами, хрящевая ткань превращается в костную. Далее формируется вогнутость метафизов (бокаловидные метафизы) с усугублением неровностей контуров.
По рентгенографии оцениваются рахитические изменения и определяется индекс степени тяжести рахита.

Лабораторные исследования включают в себя:

• биохимический анализ крови на уровень кальция (в норме), фосфора (ниже нормы), креатинина и щелочной фосфатазы (выше нормы);
• исследование в крови уровня паратгормона (норма или повышен);
• исследование в крови уровня 25(OH) витамин D;
• исследование мочи на кальций, фосфор и креатинин.

Забор второй утренней порции мочи для оценки этих параметров проводится в один день с забором крови на биохимическое исследование. Необходимо учитывать, что уровень фосфора и щелочной фосфатазы в крови имеют возрастные нормы. Обязательным этапом диагностики является оценка тубулярной реабсорбции фосфатов, для этого медицинские специалисты используют специальные формулы. Наличие гиперфосфатурии и гипофосфатемии при нормальном уровне кальция крови у ребенка с рентгенологическими признаками рахита позволяет установить ГФР.
Молекулярно-генетический анализ – окончательный этап для установки диагноза. Проводится секвенирование с использованием панелей, в которые включены все гены ГФР. Если на этом этапе не будут найдены мутации, могут быть предложены дополнительные анализы.

Генетический анализ проводится:

- в лабораториях ФГБНУ «МГНЦ» (выполняются на бюджетной (бесплатной) основе по результатам очной медико-генетической консультации пациента врачом ФГБНУ «МГНЦ» по его направлению в соответствии с показаниями к заболеванию.
Медико-генетическое консультирование и генетические исследования проводятся по адресу: 115522, Москва, ул. Москворечье, д.1, Медико-генетический научный центр. Запись на прием к врачу консультативного отделения возможна по многоканальному телефону регистратуры +7 (495) 111-03-03, электронная почта registratura@med-gen.ru

- по запросу лечащего (наблюдающего) врача по горячей линии диагностики Х-ГФР с возможностью забора крови по месту жительства и бесплатной транспортировки в место проведения генетическое анализа: 8 800 100 27 98.
- в ГНЦ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» г. Москва по программе АЛЬФА-ЭНДО.